班

       _________家长：您好！非常感谢您对我校教育工作的支持与配合。为进一步做好学校教育工作，现特向广大学生家长征求意见、建议和评价，以便于我们改进。谢谢您的合作。填完后，请于   月    日，由学生带回学校。

1、您对我校的服务是否满意？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

3、您对学校开展的一些活动是否满意？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

4、您对任课教师的教学水平和态度是否满意？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

5、任课教师是否对工作尽职尽责，责任感强？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

6、任课教师是否关心爱护孩子、孩子对任课教师的评价是否满意？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

7、任课教师是否督促好学生在校的安全工作，是家长接送的任课教师是否下课后跟家长做好安全衔接工作？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

8、任课教师是否经常与您进行沟通，是否上门家访，电话联系等？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

11、您对学校总体评价？

A 很满意□    B 满意 □      C 一般□        D 不满意□      E 很不满意□

请对以下问题提出建议和意见：

1、您认为学校现最急需解决的问题是什么？

2、您对学校其它方面工作的意见和建议

3、针对您的孩子现在学习实际情况，您对学校和任课老师有什么建议和意见

这一条家长的反馈有一个大致的标准：

A、孩子现在学习上的问题和平日在家在校的表现

B、家长的希望，希望学校和老师给孩子解决哪些问题

说明：请根据调查表中的内容在你们认为合适的A、B、C、D、E栏目中的某一项方框内打“√”。

家长签名：